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Anamnesebogen reflektorische Atemtherapie

Hier haben Sie die Möglichkeit das PDF-Formular zum Anamnesebogen reflektorische Atemtherapie online auszufüllen.

Anamnese RAT

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Nachname:

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PLZ:

Ort:

Telefon:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum

Beruf:

Diagnose/n:

Asthma bronchiale

COPD

Mukoviszidose

Asthma:

allergisch

bei Belastung

Schweregrad 1

Schweregrad 2

Schweregrad 3

Schweregrad 4

COPD:

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

Nebendiagnosen: (z.B. Herz, Lunge, Schlaganfall, WS-Erkrankungen, Veränderungen des Brustkorbes))

Medikamente:

Implantate, z.B. Herzschrittmacher

Unfallort/Unfalldatum:

Operation:

ja

nein

stationär

ambulant

Inhalation?

Ja

Nein

Sauerstoffzugabe Zuhause?

Ja

Nein

Wenn ja, wieviel?

Nebenbefunde/weitere Operationen:

Haben Sie Schmerzen?

Ja

Nein

Schmerzskala:

1 (gering)

2

3

4

5

6 (unerträglich)

Wo sind die Schmerzen?

Wie äußern sich die Schmerzen?

Seit wann bestehen die Schmerzen?

Wann treten die Schmerzen auf?

Haben Sie Einschränkungen im Alter?

Ist Ihre Atmung...

thorokal (Brustkobr)

abdominal (Bauch)

Hatten Sie bereits eine Therapie auf das derzeitige Krankheitsbild? Wenn ja, was wurde gemacht?

Welche Ziele haben Sie sich gesetzt? / Was stört Sie im Alltag? / Belastbarkeit?

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41539 Dormagen

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